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填表日期： 年 月 日
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学生姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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所在班级 |
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学 号 |
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退学原因 |
本人签名：
年 月 日 |
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班主任
意 见 |
签 名：
年 月 日 |
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学院带班
辅导员意见（须填写联系家长意见） |
年 月 日 |
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学院书记
意见 |
年 月 日 |
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学院院长
审核意见 |
年 月 日 |
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教务处
审 批 |
年 月 日 |
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主管校长
审 批 |
年 月 日 |
注： 1、办理完所有手续后将此表交回教务处考务与学籍管理科（2203）处，领取《 离校程序表》 。
2、请学院领导在签署意见时说明是否征求家长意见。