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学生姓名

性别

出生年月

原所在班级

学   号

本

人

申

请

本人签名：

年    月   日

武装部/校医院意见

                                    签  名

  年    月    日

带班辅导员

意  见

签  名：

年    月   日

学院院长

审查意见

签  名：

年    月   日

教务处

审  批

签   名：

年    月   日

备注

年    月   日