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会员姓名
性别
年龄
单位(部门)
职务/职称
住院原因
入院时间
住院地址
慰问金金额
人民币伍佰元整
人民币壹仟元整
分工会主席意见
单位公章
年 月 日
校工会负责人意见
经办人
(签名)
注:1、限于校工会对生病住院工会会员慰问,二级分工会不另行慰问。在“慰问金金额”中相符合类型中打“√”,同时在不符合类型中打“X”。
2、附住院证明复印件。